Kegagalan Sistem Manajemen

80% dari seluruh kecelakaan di industry maritime di sebabkan karena Human Error (Kesalahan Manusia ).Namun Human error merupakan salah satu faktor dalam semua kecelakaan yang terjadi. Selain human error kita semestinya berbicara mengenai kegagalan system manajemen. Tidak ada orang yang dengan sengaja untuk melakukan sesuatu hal yang buruk, membahayakan atau merusak kapal beserta peralatanya. Kalau sesuatu berjalan dengan salah satu menyimpang, boleh jadi disebabkan oleh tindakan seseorang (Individual) namun akar penyebabnya akan selalu berasal dari salah satu atau lebih dari control manajemen.

Istilah no blame culture ( budaya tidak ada yang di salahkan ) yang umumnya di pakai, sering diterjemahkan dengan artian bahwa individu-individu (orang) tidak semestinya bertanggung jawab atas apa yang dilakukan. Pendapat ini sebaiknya di buang sebagai pertanyaan yang tidak betul atau omong kosong, karena semua orang mengetahui bahwa kebijakan (policy) seperti itu tidak akan pernah dilakukan dalam dunia nyata.

Reaksi pertama sebuah organisasi kalau terjadi sesuatu penyimpangan (non-conformity) atau kecelakaan tidak semestinya mencari dan memutuskan siapa yang bersalah (to seek out and sever the nearest head)

Godaan yang sangat kuat untuk menyatakan dengan segera dan dramatis bahwa kejadian (incident) telah di tangani secara serius . tindakan disipliner membuat sebuah perbedaan yang jelas antara siapa-siapa yang dikatakan bersalah dan siapa-siapa yang menyalahkan. Boleh jadi setelah kita melakukan investigasi dapat juga menympulkan bahawa seseorang tersebut malas atau tidak kompeten namun masih banyak pertanyaan mengenai system manajemen yang harus di jawab sebelum kita mencapai kesimpulan, dan kita juga masih harus mempertanyakan bgaimana orang tersebut dapat diterima bekerja atau di pekerjakan apakah ada kekeliruan dalam melakukan pengawasan atau kurangnya selektifitas pada saat training maupun pada saat audit.

Karena sisa 20% dari semua kecelakaan di sebabkan oleh technical defects (kesalahan teknis) di sisi lain kita juga harus mempertanyakan dari kegagalan sistim manajemen yang mempengaruhi timbulnya hal yang tidak di inginkan